Therapie

Einleitung 

Die Lokaltherapie

UV-Therapie

Klassische systemische Therapien

Biologika

 

Zur Behandlung der Psoriasis steht uns mittlerweile eine große Auswahl an topischen (zum Auftragen auf die Haut) und systemischen Therapien zur Verfügung. Die topische Behandlung bildet die Grundlage der antipsoriatischen Therapie und gilt als Therapie der Wahl bei milden Formen. Bei mittelschweren und schweren Formen stellt sie eine wichtige Ergänzung dar. Die Phototherapie ist eine hervorragende unterstützende Therapie, die insbesondere bei mittelschweren Formen und bei der Induktionstherapie schwerer Formen zum Beispiel im Rahmen (tages-)stationärer Behandlungen eine große Bedeutung hat. Eine Systemtherapie ist bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis oder bei therapieresistenten und /oder psychisch stark belastenden Formen wie z.B. Psoriasis mit Beteiligung sichtbarer Hautareale und/oder des Genitale indiziert.

Die Systemtherapie wird in die so genannte klassische und die biologische Systemtherapie unterteilt. Klassische Systemtherapeutika sind die Fumarsäureester, Methotrexat, Acitretin, welches insbesondere bei pustulösen Formen oder in Kombination mit einer Phototherapie Anwendung findet, und Ciclosporin A. Die Biologika (monoklonale Antikörper, Fusionsproteine) sind dann indiziert, wenn Kontraindikationen gegenüber den klassischen systemischen Therapeutika bestehen , diese unerwünschte Wirkungen zeigen oder nicht ausreichend wirksam sind. 

Insbesondere bei Beteiligung der Gelenke im Rahmen der Psoriasisarthritis ist eine Systemtherapie mit Methotrexat oder einem  Biologicum (TNFα-Inhibitor p40-Antikörper) indiziert. Auch nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), wie z.B. Diclofenac, Ibuprofen oder Etoricoxib kommen bei Gelenkbeschwerden zum Einsatz. Jeder Psoriasispatient benötigt eine individuelle, auf ihn abgestimmte Therapie, die aufgrund der Komplexität in den Händen von Fachärzten verbleiben sollte.

 

 

Die Lokaltherapie

Die Behandlung der Psoriasis mit topischen (lokal auf die Hautoberfläche aufgetragenen) Therapien ist auch heute bei allen Schweregraden der Psoriasis eine sinnvolle primäre oder auch ergänzende Therapieoption, die trotz der zunehmenden Auswahl und Möglichkeiten sowie der zunehmend besseren Verträglichkeit systemischer Therapien für die Behandlung der Psoriasis eine wesentliche Komponente im Behandlungsregime darstellen.  

Basistherapeutika sind wirkstofffreie Grundlagen bzw. topische Zubereitungen zum Beispiel mit 3 bis 10 % Harnstoff, 5 % Polidocanol oder 3 bis 5% Salicylsäure. Sie dienen als begleitende Behandlung und in der Intervalltherapie zur Regeneration der gestörten Barrierefunktion der Haut und Verminderung der Austrocknung (Juckreiz). Harnstoff hilft der Haut Feuchtigkeit zu binden, während Salizylsäure (5 bis 10%) zur Entfernung der Schuppen (Keratolyse) führt und dafür sorgt, dass die weiteren Substanzen besser an ihren Wirkort gelangen können. Polidocanol ist ein Lokalanästhetikum und mindert dadurch den Juckreiz.

 

Dithranol (Cignolin/Anthralin)

Dithranol gilt auch heute als gut wirksame und sichere Therapie der Psoriasis insbesondere im Rahmen der (tages-)stationären Behandlung. Der genaue Wirkungsmechanismus ist nicht bekannt. Dithranol akkumuliert in den Membranen der Epidermiszellen, wo es zur Bildung aktiver Sauerstoffradikale kommt, die vielfältige biologische Effekte induzieren wie z.B. die Hemmung der gesteigerten Zellteilung von Keratinozyten (Hautzellen) und Auslösung eines programmierten Zelltods (Apoptose) in bestimmten Immunzellen (Lymphozyten).

 

Topische Glukokortikoide

Eine kurzfristige Therapie mit topischen Kortikoidsteroiden ist in Kombination mit anderen Lokaltherapien oder Systemtherapien empfehlenswert. Topische Glukokortikoide wirken über nukleäre, d.h. im Zellkern lokalisierte Rezeptoren und führen insbesondere über die Regulation der Genexpression bestimmter Proteine zur Hemmung pro-inflammatorischer (entzündungsfördender) Moleküle und zur Vasokonstriktion (Gefäßverengung).

 

Vitamin-D3-Analoga (Calcipotriol, Calcitriol, Tacalcitol)

Vitamin-D3-Analoga sind Mittel der ersten Wahl bei der Lokaltherapie insbesondere in der Erhaltungsphase. Sie beeinflussen über Kernrezeptoren die Regulation der Expression von Genen, die die vermehrte Proliferation (Zellteilung) hemmen und die Reifung der Keratinozyten (Hautzellen) fördern. Des Weiteren werden entzündungshemmende Effekte beschrieben. Die Kombination mit topischen Glukokortikoiden ist insbesondere zu Beginn der Behandlung und mit Photo- oder Systemtherapien bei schweren Formen empfohlen.
Seit 2002 gibt es feste Kombinationen aus Calcipotriol 50µg/g mit Betamethasondiproprionat 0,5 mg/g, die eine nur einmal tägliche Anwendung notwendig machen. 

 

Tazaroten (Vitamin A Säure-Derivat, nur über international Apotheke zu beziehen)

Der Wirkungsmechanismus des Vitamin-A-Säure-Derivats Tazaroten ähnelt dem der Vitamin-D3-Analoga und nimmt über Kernrezeptoren Einfluss auf die Regulation von Genen, die die Proliferation und Differenzierung der Keratinozyten regulieren bzw. mitbestimmen.

 

Teer (Pix Lithantracis, Liquor carbonis detergens)

Teer stellt eine gut wirksame Lokaltherapie dar, dessen Anwendung jedoch insbesondere aufgrund des Geruchs, Verfärbungen und einer relativen Phototoxizität eingeschränkt ist. Der Wirkungsmechanismus ist bisher ungeklärt. Antiproliferative (Hemmung der Zellteilung) und entzündungshemmende Effekte werden diskutiert. 

Nach Empfehlungen der S3-Leitlinie ist die Wirksamkeit nicht ausreichend belegt, so dass eine Monotherapie angesichts risikoärmerer und praktikablerer Alternativen heute obsolet ist. In Einzelfällen kann eine Behandlung in  Kombination mit Dithranolsalizylvaseline und Phototherapie jedoch sinnvoll sein und kann heute noch insbesondere (tages-)stationär zum Einsatz kommen.

 

Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus)

Über die Blockade des Enzyms Calcineurin-Phosphatase führen Calcineurin-Inhibitoren zur Hemmung der calciumabhängigen Signaltransduktion (Informationsübermittlung) in bestimmten Immunzellen. Dadurch wird die Produktion pro-entzündlicher Zytokine (Botenstoffe) blockiert.

Sie stellen eine „off-label“ (nicht für diese Erkrankung zugelassene) Therapie in der Behandlung der Psoriasis dar, können jedoch zur Behandlung der Psoriasis an besonderen Lokalisationen wie Gesicht, Intertrigines und Genito-Anal-Bereich sinnvoll sein. 


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UV-Therapie

Die Photo- und Photochemotherapie spielt auch heute noch eine wichtige Rolle in der Therapie der mittelschweren und schweren Psoriasis. Sie stellen sichere und sehr effektive Modalitäten zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Formen der Psoriasis vulgaris dar. Sie zeigt im Allgemeinen ein gutes Ansprechen und stellt einen idealen Kombinationspartner für viele Lokal- und Systemtherapie dar. Manche Therapie wie z.B. das Ciclosporin sind aufgrund eines erhöhten Hautkrebsrisikos nicht zur Kombination geeignet.

 Zum Einsatz kommen unter anderem die

Schmalspektrum-UVB-Therapie (311 nm) und die 

PUVA (Photochemotherapie mit Psoralen + UVA)

Excimer-Laser (Wellenlänge 308 nm)

Mit Hilfe des Excimer-Lasers können einzelne chronisch bestehende Läsionen gezielt therapiert werden. 

 


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Klassische systemische Therapien

Obwohl die Mehrheit der Patienten mit topischen Therapien erfolgreich behandelt werden können, benötigen etwa 20% der Patienten mit Psoriasis eine systemische oder UV-Therapie. Neben den so genannten klassischen systemischen Therapien wie Methotrexat, Ciclosporin, Fumarsäureestern und Retinoiden gibt es die neue Gruppe der Biologika. Systemische Therapeutika werden oral (Tabletten) oder parenteral (Einspritzen ins Unterhautfettgewebe oder Infusion) verabreicht.

 

Fumarsäure (FSE) (Zulassung nur in Deutschland und der Schweiz)

Fumarsäureester werden zur Therapie mittelschwerer und schwerer Formen der Psoriasis vulgaris, eingesetzt, wenn eine alleinige äußerliche Therapie nicht ausreichend wirksam ist. 

Fumarsäureester wirken vermutlich über eine Beeinflussung des Immunsystems: sie verändern die Aktivität verschiedener Zellen des Immunsystems und die Bildung und Ausschüttung von Botenstoffen. Dadurch hemmen sie die unkontrollierte Vermehrung der Hautzellen und bremsen Entzündungsvorgänge.

 

Methotrexat (MTX)

Methotrexat (MTX) wird zur Therapie schwerer Formen der Psoriasis vulgaris, insbesondere vom Plaque-Typ, eingesetzt, wenn konventionelle Therapien wie Lokal- bzw. UV-Therapie oder Retinoide nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert sind.und gilt als die Therapie der ersten Wahl bei der (schweren) Psoriasis-Arthritis mit Ausnahme bei Beteiligung des Achsenskelettes. 

Methotrexat (MTX) ist ein Antagonist (Gegenspieler) der zur Vitamin-B-Gruppe gehörenden Folsäure. Es greift in den Zellstoffwechsel ein. In niedriger Dosierung wirkt MTX überwiegend entzündungshemmend (antiinflammatorisch), reguliert das fehlgesteuerte Immunsystem (immunmodulatorisch), während in höheren Dosierungen die Zellteilung gehemmt wird und MTX deshalb auch in der Tumortherapie Anwendung findet.

 

Ciclosporin A (CsA)

Ciclosporin wird empfohlen zur Behandlung der schweren Formen der Psoriasis, insbesondere vom Plaque-Typ, die mit einer konventionellen systemischen Therapie nicht ausreichend behandelbar sind.

Ciclosporin ist ein sogenannter Calcineurininhibitor. Ciclosporin bildet einen Komplex mit Immunophillin und unterdrückt dadurch die Bildung von Botenstoffen, die ansonsten Entzündungszellen aktivieren und damit die Entzündung vermitteln würden. 

 

Acitretin (Retinoid)

Acitretin wird bei schweren Formen der Psoriasis, vor allem bei pustulösen Formen oder Erythrodermie angewendet, wenn konventionelle Therapien wie z.B. lokale Therapien oder UV-Therapie nicht ausreichend wirksam sind.

Retinoide sind synthetische Abkömmlinge der Vitamin-A-Säure. Retinoide hemmen die gesteigerte Bildung von Hautzellen und regulieren dadurch die gestörte Verhornung. Außerdem wirken sie  antientzündlich. Dadurch können mit der Zeit die Wachstumsprozesse der Haut normalisiert werden.

 

 

Leflunomid (Zulassung nur für die Psoriasisarthritis seit 6/2004)

Leflunomid wird als Therapeutikum zur Basistherapie der aktiven Psoriasis Arthritis (bei Patienten mit Betonung der Gelenkbeschwerden) eingesetzt.

Die Wirkung basiert (nach Abbau zu einem wirksamen Metabolit mit längerer Halbwertszeit) auf der Hemmung der Dihydro-orotat-Dehydrogenase. Dadurch wird die Pyrimidinsynthese blockiert.


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Biologika

In den letzten Jahren wurden mehrere neuartige Medikamente, so genannte Biologika oder Biologics für die Behandlung der Psoriasis vulgaris und der Psoriasisarthritis zugelassen. „Biologics” ist ein Kurzwort für “biological products”. Dies sind zielgerichtete therapeutische Moleküle und Proteine, die in Zellkulturen (lebenden Zellen) hergestellt werden. Sie imitieren oder hemmen die Funktion natürlich vorkommender Proteine. Bei der Behandlung der Psoriasis handelt es sich entweder um Fusionsproteine oder monoklonale Antikörper. Derzeit sind in Deutschland sechs Biologika für die Therapie der Psoriasis und / oder Psoriasisarthritis zugelassen. Es gibt die Gruppe der TNFα-Inhibitoren (Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab,Certolizumab) und der p40-Antagonisten (Ustekinumab).

 

TNFα-Antagonisten

Was sind TNFa-Blocker? TNFa (Tumornekrosefaktor alpha) ist ein Zytokin (Botenstoff zur Informationsvermittlung zwischen Zellen), welches bei chronisch entzündlichen Erkrankungen eine zentrale Rolle spielt. TNFa-Blocker binden TNFa, verhindern damit dessen Wirkung und führen so zu einem Rückgang der Entzündungsreaktion.

Etanercept (Zulassung 2002 Psoriasisarthritis / 2004 Psoriasis vulgaris / Kinder 2008)

Etanercept wird zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Form der Psoriasis vulgaris empfohlen, wenn die Behandlung mit einer systemischen Therapie Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA (Psoralen und UVA-Licht) nicht vertragen wird, nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert ist. Des Weiteren wird es zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis eingesetzt,  wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war.

Eine Kombination mit Methotrexat ist möglich. Etanercept ist ein Fusionsprotein aus zwei humanen (menschlichen) TNF-Rezeptoren und Immunglobulin G und gehört in die Gruppe der TNFa-Blocker.

 

Infliximab (Zulassung 2004 Psoriasisarthritis, 2005 Psoriasis vulgaris)

Infliximab wird zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Form der Psoriasis vulgaris empfohlen, wenn die Behandlung mit einer anderen Systemtherapie einschließlich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA (Psoralen plus UVA-Licht)  nicht vertragen wird, nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert ist. Des Weiteren wird es zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis eingesetzt,  wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war. Im Allgemeinen erfolgt die Therapie in Kombination mit Methotrexat. Infliximab ist ein chimärer monoklonaler Antikörper, der sowohl lösliche als auch membrangebundene Rezeptoren blockiert. Es gehört in die Gruppe der TNFa-Blocker.

 

Adalimumab (Zulassung Psoriasisarthritis 2005, Psoriasis vulgaris 2007)

Adalimumab wird zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Form der Psoriasis vulgaris als auch der Psoriasis Arthritis empfohlen, wenn die Behandlung mit einer systemischen Therapie wie Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA (Psoralen und UVA-Licht) nicht vertragen wird, nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert ist. Des Weiteren wird es zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis eingesetzt,  wenn das Ansprechen auf eine vorhergehende Basistherapie unzureichend war. Die Therapie kann in Kombination mit niedrig dosiertem Methotrexat erfolgen.

Adalimumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der sowohl lösliche als auch membrangebundene Rezeptoren blockiert. Es gehört in die Gruppe der TNFa-Blocker.

 

Golimumab (Zulassung 2011 Psoriasisarthritis)

Golimumab wird zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden  Form der Psoriasis Arthritis empfohlen, wenn das Ansprechen auf eine antirheumatische Basistherapie (DMARD) unzureichend gewesen ist. Es kann in Kombination mit MTX eingesetzt werden.

Golimumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper und gehört in die Gruppe der TNFa-Blocker.

 

Certolizumabpegol (Zulassung 2013 Psoriasisarthritis)

Certolizumab wird zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis Arthritis empfohlen, wenn das Ansprechen auf eine antirheumatische Basistherapie (DMARD) unzureichend gewesen ist. Es wird i.A. in Kombination mit MTX eingesetzt.
Certolizumab Pegol ist ein humanisiertes Antikorper-(Fab)-Fragment, das mit Polyethylenglycol (PEG) konjugiert wird. Es ist gegen Tumornekrosefaktor alpha (TNFα) gerichtet und gehört somit in die Gruppe der TNFa-Blocker.

 

p40-IL12/23-Antagonisten

Ustekinumab (Zulassung Psoriasis vulgaris 2009, Psoriasis Arthritis 2013)

Ustekinumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der gegen eine Proteinuntereinheit (p40) der Zytokine (zelluläre Botenstoffe) Interleukin (IL)-12 und IL-23 gerichtet ist und so deren Bindung an ihren Rezeptor verhindert. Damit wird die Aktivierung von Immunzellen blockiert und die Entzündungsreaktion bei der Psoriasis unterbrochen. 

Ustekinumab ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris zugelassen, wenn die Behandlung mit einer anderen Systemtherapie einschließlich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA (Psoralen plus UVA-Licht) nicht vertragen wird, nicht ausreichend wirksam oder kontraindiziert ist. Ustekinumab wurde ebenfalls für die Behandlung der aktiven Psoriasis Arthritis zugelassen, wenn das Ansprechen auf eine antirheumatische Basistherapie (DMARD) unzureichend gewesen ist. Es kann in Kombination mit MTX eingesetzt werden.

 

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